Aspectos generales del riesgo suicida en la consulta del médico general.

Resumen

El presente artículo revisa las características clínicas y epidemiológicas del suicidio en Chile, así como también los principales factores de riesgo involucrados en esta conducta.

Se describen algunos mitos en relación al problema, variables comunicacionales y estrategias de intervención en la consulta del médico no especialista para pacientes con ideación y conducta suicida junto con las principales herramientas para limitar el suicidio.

Introducción

La conducta suicida representa una compleja interacción de factores biológicos, psicológicos y sociales que determinan su génesis, su presentación, su persistencia en el tiempo y su eventual manejo y control por lo que, si bien el suicidio es un acto individual, también puede ser considerado un hecho social1, siendo los profesionales que trabajan en salud y educación quienes suelen tener mayores oportunidades de identificar a personas en riesgo debido a condiciones de acceso2 y prevalencia.

Según esto, la Organización Mundial de la Salud (OMS)3, 4 sugiere en este tema “involucrar una amplia gama de personas y grupos entre los cuales se encuentran profesionales de la salud, educadores, agencias sociales, gobiernos, legisladores, comunicadores sociales, funcionarios judiciales, familias y comunidades” las cuales son también consideradas por el Ministerio de Salud de Chile (MINSAL) en su Programa Nacional de Prevención de Suicidio y en las guías respectivas5.

El presente artículo revisa de manera general algunos aspectos de la conducta suicida en el ámbito de la atención médica general.

Suicidio: concepto y definiciones

Suicidio

Cualquier acto mortal de autolesión con intención autodestructiva más o menos consciente, aunque ésta sea vaga o ambigua.

Riesgo suicida

Se refiere a aquellos determinantes personales, familiares y sociales que aumentan la probabilidad de suicidio para esa persona en ese momento específico.

Parasuicidio

Un acto dañino contra uno mismo que aparenta suicidio pero que tiene un propósito asociado a las consecuencias esperadas o derivadas del propio acto.

Autolesión

Comportamiento autolesivo en donde se describe solo el hecho y no su motivación.

Suicidalidad

Según Beck7 corresponde a un estado caracterizado por desesperanza y sentimientos depresivos producto de la interacción de características personales y falta de habilidad para manejar eventos adversos en contextos sociales desfavorables.

Ideación suicida

Pensamientos más o menos organizados y persistentes en torno a quitarse la vida.

En Chile entre 2016 y 2017, en la Encuesta Nacional de Salud8 el 1,7% de los hombres y 2,8% de las mujeres respondió afirmativamente a la pregunta sobre sobre si “alguna vez ha pensado seriamente en suicidarse en los últimos doce meses”.

Gesto suicida

Acto autolesivo con o sin finalidad mortal pero susceptible de agregar riesgo acumulado en el tiempo.

Autopsia psicológica

Proceso de recolección estandarizada de información al entorno de la persona fallecida por suicidio9, 10.

Epidemiologia

Según el Banco Mundial11 y la OCDE12, la tasa de suicidio por 100.000 habitantes en Chile hoy es de 10,6 lo que lo sitúa en el promedio mundial de 10,64 con una tasa de 7,71 para mujeres y 13,5 para hombres.

La tasa en Chile creció desde 5,8 en 1992 hasta su punto máximo de 13,1 en 2009. La tasa bajó hasta 9,9 en 2013 y en los últimos años ha vuelto a subir hasta el 10,6 actual.

El mayor incremento es en grupos jóvenes entre 20 y 29 años tanto en hombres como en mujeres, los mayores de 65 años y en particular el grupo de entre 75 y 79 años.

Hoy cerca del 2% del total de muertes en Chile ocurre por suicidio13, siendo ésta la sexta causa de muerte en 2015. Para el grupo entre 15 y 24 años la muerte por suicidio ocupa el primer lugar por sobre los accidentes de tránsito14 y las violencias no autoinfligidas.

Características del suicidio en Chile

En Chile se suicidan cinco hombres por cada mujer1, sin embargo, esta relación se ha estrechado en los últimos veinte años, observándose una gradual feminización del fenómeno.

Para ambos sexos el ahorcamiento es el método más frecuente, seguido de arma de fuego en hombres y envenenamiento en mujeres. El uso de alcohol suele ser más frecuente en hombres y el acto suele ocurrir en torno a fiestas familiares como navidad o año nuevo, principalmente fines de semana y hacia el final de la primavera concentrándose en tres regiones: Metropolitana, V y VIII.

1. Factores protectores y de riesgo

Distintos autores han ido identificando características ambientales, familiares, situacionales y mórbidas asociadas a mayor o menor riesgo de presentar una conducta suicida agrupándose dichas características en los llamados factores protectores15, 16 y de riesgo17, 18.

Factores protectores

Apoyo de la familia, amigos y otras personas importantes.

Creencias religiosas, culturales y étnicas.

Participación en la comunidad e integración social.

Acceso a servicios y asistencia de salud mental.

Factores de riesgo

Bajo nivel socioeconómico y educativo.

Desempleo.

Tensión social, familiar o falla en los sistemas de apoyo.

Abuso físico y sexual.

Pérdidas personales.

Patología psiquiátrica.

Desesperanza.

Problemas de orientación sexual.

Trastornos de personalidad, falta de control de los impulsos y comportamientos autodestructivos.

Poca capacidad para enfrentar problemas.

Enfermedad física y dolor crónico.

Exposición al suicidio de otras personas.

Acceso a medios para hacerse daño.

Acontecimientos destructivos y violentos.

Redes sociales que faciliten juegos suicidas, información sobre métodos o exposición al acoso escolar en personas vulnerables.

Medios de comunicación que reiteren y describan de manera detallada un determinado acto suicida pudiendo facilitar su imitación o idealización por parte de la comunidad.

En una revisión amplia hecha en 200219 la Asociación Mundial de Psiquiatría identificaba las siguientes patologías psiquiátricas asociadas a mayor riesgo suicidio:

Trastornos del ánimo: Más de la mitad de las personas que se suicidan tienen depresión y entre los pacientes depresivos al menos un 15% se suicida.

Esquizofrenia: Uno de cada diez pacientes esquizofrénicos se suicida. Hay mayor riesgo si existen alucinaciones auditivas de tipo directivo o cuadros delirantes.

Abuso o dependencia de alcohol y substancias: En dos tercios de los casos, el consumo de alcohol se asocia con depresión y las drogas opioides aumentan hasta veinte veces el riesgo.

Trastornos de personalidad: El trastorno limítrofe incrementa el riesgo de conductas parasuicidas y el trastorno antisocial aumenta el riesgo de suicidio consumado.

Demencia y delirium: Riesgo aumentado si se asocia con abuso de drogas o alcohol.

Trastorno de ansiedad: Se entiende por ansiedad aquellos síntomas psíquicos asociados a la sensación de alarma y anticipación y como angustia a sus manifestaciones físicas, principalmente asociadas a molestias precordiales y respiratorias, sin embargo, es frecuente su uso como sinónimos. En el caso del suicidio se ha encontrado mayor riesgo en pacientes con fobia social o trastorno de pánico y el riesgo aumenta si existe depresión asociada.

En el hospital general20 se ha descrito mayor riesgo de suicidio en pacientes con enfermedades del sistema nervioso central, neoplasias, infección por VIH, enfermedades respiratorias crónicas, patología renal crónica o diálisis, patología reumatológica como el lupus y en pacientes con dolor crónico (Tabla 1).

Tabla 1. Factores de riesgo de conducta suicida21

  VARIABLE ALTO RIESGO BAJO RIESGO
Perfil social y demográfico Edad Mayor de 45 años Menor de 45 años
  Sexo Hombre Mujer
  Estado marital Divorciado o viudo Casado
  Actividad Empleado Desempleado
  Relaciones interpersonales Conflictivas Estables
  Historia familiar Caótica o conflictiva Estable
Salud Física Enfermedad crónica Buena salud
    Hipocondriaco Saludable
    Abuso de substancias Bajo consumo
  Mental Depresión severa Depresión moderada
    Psicosis Cuadro no psicótico
    Trastorno de personalidad Personalidad normal
    Abuso de alcohol Bebedor social
    Desesperanza Optimismo

Formas de enfrentamiento e intervención

Sospecha y detección

Una revisión reciente de la literatura22 muestra que la capacidad predictiva de las escalas de evaluación de riesgo suicida no se relaciona necesariamente con el resultado clínico en aquellos pacientes catalogados como de alto o bajo riesgo suicida, por lo que muchas decisiones clínicas en atención primaria se fundamentan principalmente en el juicio clínico debiendo considerar los factores presentes y las necesidades de cada paciente y no solo las nociones probabilísticas.

¿Cómo hablar de suicidio?

La OPS23 ha actualizado la información respecto de los llamados mitos o falsas creencias respecto del suicidio:

Las personas que se suicidan se quieren morir (falso): muchas veces los sentimientos respecto de la muerte son ambiguos. Las personas quieren dejar de sufrir y si sienten mucha desesperanza, la muerte puede aparecer como una alternativa. Proporcionar una oportunidad distinta de la muerte para dejar de sufrir suele ser una buena alternativa. Si se piensa que más de dos tercios de quienes se suicidan sufren de algún trastorno mental como depresión puede entenderse que esas personas no han elegido enfermar ni sufrir, pero con la ayuda adecuada podrían elegir tratarse.

Hablar de suicidio anima a la gente a suicidarse (falso): hablar de suicidio permite aliviar la tensión, empatizar con la crisis, reducir la estigmatización y la culpa asociada a la conducta suicida.

El suicidio no se puede prevenir (falso): si bien la conducta suicida es individual también es cierto que ella está influida por una gran cantidad de factores personales y ambientales sobre los que sí es posible intervenir.

Las personas que lo intentan o avisan no se suicidan (falso): los suicidios consumados suelen estar antecedidos de gestos suicidas, parasuicidios o suicidalidad que anuncia que el objetivo buscado no necesariamente es la muerte sino ser escuchados en otras demandas o conflictos.

¿Cuándo estar atento?

En general se sugiere estar atento a la posibilidad de ideación suicida en pacientes que refieran sentirse más preocupados o irritables que lo habitual, tristes, pesimistas respecto de su futuro, retraídos o más desconectados de su medio habitual y en quienes estos pensamientos o sentimientos interfieren en aspectos de su vida cotidiana tal como estudios, trabajo, alimentación, aseo personal o contacto social.

Identificar a personas que están consumiendo alcohol o drogas, que tengan problemas por conductas imprudentes o accidentes recientes, que se han hecho daño o han pensado en hacerlo, que refieren cambios en sus hábitos de sueño, ánimo o incapacidad de disfrutar de sus actividades habituales, o en quienes se encuentren atravesando una crisis como enfermedad grave, muerte de un familiar, ruptura de pareja, problemas académicos o laborales.

¿Qué preguntar?

Para pacientes con ideación suicida se recomienda que las preguntas a los pacientes sobre sus ideas de suicidio se formulen de forma gradual, cálida y empática24, comenzando con preguntas destinadas a conocer los sentimientos del paciente respecto de la vida en general tales como ¿Alguna vez ha sentido que la vida no vale la pena? o ¿Desearía ir a dormir y no despertar más? Estar atento a ideas del tipo “Si ahora me enfermara no haría nada” o “Si me pasa algo y me muero todo se arregla” esas son las llamadas ideas pasivas de muerte y pueden representar un indicador de suicidalidad.

Luego pueden hacerse preguntas más específicas relativas a la muerte, el suicidio o el daño a uno mismo evitando siempre hacerlas de modo exigente o coercitivo:

¿Ha estado pensando en la muerte recientemente? ¿Ha pensado en hacerse daño directamente? ¿Desde cuándo tiene esos pensamientos? ¿Tienen algún precipitante o se relacionan con algún hecho en particular? ¿Qué tan frecuentes son? ¿Qué tan cerca ha estado de llegar a actuar de acuerdo con ellos? ¿Piensa que podría volver a hacerlo? ¿Tiene un plan específico para eso? ¿Maneja armas en casa? ¿Ha hecho algún preparativo para esto? ¿Lo ha conversado con alguien? ¿Cómo se ve en el futuro? ¿Que podría hacer que esa percepción cambiara? ¿Cuáles son sus ideas respecto al significado de la muerte? ¿Qué le ocurrirá después? ¿Cuál cree usted que será el efecto que esto tenga en quienes le sobreviven?

Para quienes ya han intentado suicidarse se han descrito intervenciones más específica25 en la evaluación del riesgo:

¿Qué fue lo que sucedió? ¿Que hizo que tomara esa decisión? ¿Había alguien en su entorno? ¿Buscó ayuda después del intento? ¿Lo había planeado? ¿Cómo se siente hoy? ¿Recibió atención o algún tratamiento después de esto? ¿Siente que las cosas han cambiado de alguna manera después del intento? ¿Había intentado matarse antes?

Para quienes lo han intentado más de una vez:

¿Qué tan frecuentemente ha tratado de matarse? ¿Cuándo fue la última vez? ¿Podría describir en que piensa en esos momentos? ¿Cuándo fue el intento más serio que ha realizado?

Intervención

Las intervenciones preventivas en conducta suicida pueden clasificarse de universales cuando están dirigidas a toda la población, selectivas cuando se focalizan en grupos de riesgo como por ejemplo en adolescentes26, e indicadas cuando aspiran a prevenir el suicidio en un individuo en particular. La revisión de la literatura27 sugiere que las mejores intervenciones son las universales.

En medicina general los contextos y factores de riesgo descritos son distintos al de la atención especializada en salud mental y deben ser considerados al momento de elegir una u otra recomendación o conducta. No es lo mismo conversar sobre la idea pasiva de morir en un paciente que acude a un control médico general, a enfrentarse con otro que ha sobrevivido a una conducta suicida o a un paciente con ideación suicida activa28

Intervención en crisis

Normalmente dividida en dos etapas:

Una primera etapa cuyos objetivos son facilitar la expresión emocional, activar las redes de apoyo (familia, amigos, pareja), no dejar a la persona sola y no permitirle acceso o retirarle aquellos medios con los que pudiera dañarse a sí misma hasta poder establecer su adecuada derivación sin romper la llamada cadena de cuidado.

Una segunda etapa más tardía dirigida a la integración de la crisis a la vida de la persona, la toma de decisiones y el restablecimiento del equilibrio emocional o conductual producto de la crisis. Esta etapa se conoce como terapia de crisis y es llevada adelante por profesionales de salud mental.

En una crisis suicida es importante:

Establecer contacto: identificarse, llamar al otro por su nombre, mostrar interés, ofrecer asistencia y contención.

Escuchar: prestar atención, validar ideas y sentimientos como legítimos, reforzar algunos puntos o pedir aclaraciones de otros que no se han entendido, cada cierto momento hacer un pequeño resumen de lo dicho y lo que está sucediendo, evitar interrupciones de teléfono o llamados y no restringir la expresión de emociones como rabia o llanto pues son signos de respeto hacia el malestar del otro.

Negociar: poco a poco y con los datos disponibles ir evaluando las desventajas de morir y las desventajas de vivir, las posibles alternativas y estrategias para enfrentarse a las consecuencias de seguir con vida, y las razones que fueron importantes para elegir la vida en el pasado y que pueden seguir teniendo sentido hoy.

Si se trata de un paciente que ha intentado suicidarse recientemente o que tiene ideación suicida actual se recomienda:

a.

No dejar al paciente solo y evitar que disponga de cualquier elemento potencialmente dañino a su alcance.

b.

Evalúe si el intento fue planificado o impulsivo, las características del método utilizado, las posibilidades de ser o no rescatado, la reacción ante la sobrevivencia y las características del ambiente en busca de factores precipitantes.

c.

Evalúe la necesidad de hospitalización o desintoxicación.

d.

En caso de considerar la posibilidad de manejo ambulatorio dadas las características del riesgo y la eficiencia de la red de apoyo se sugiere;

Prescribir fármacos potencialmente seguros en caso de sobredosis.

Prescribir envases con el menor número de comprimidos posible.

Explicar a los familiares la necesidad de control y administración de la medicación, así como de su custodia.

Acompañamiento constante por parte de familiares, así como restricción de acceso a métodos letales.

Aceptación por parte del paciente y su familia del seguimiento y derivación a servicio de salud mental.

1.1. ¿Cuándo derivar?

a.-

Derivación inmediata a Salud Mental.

Presencia de trastorno mental grave.

Conducta autolítica grave reciente.

Plan de suicidio elaborado.

Expresión de intencionalidad suicida que se mantenga al final de la entrevista.

Situación sociofamiliar de riesgo o falta de apoyo.

Duda sobre la gravedad de la ideación o riesgo de intento inmediato.

b.-

Derivación necesaria pero no urgente a Salud Mental.

Alivio tras la entrevista.

Intención de control de impulsos suicidas.

Aceptación del tratamiento y medidas de contención pactadas.

Apoyo sociofamiliar efectivo.

c.-

Derivación a Servicio de Urgencia.

Necesidad de tratamiento médico de las lesiones producidas, no susceptibles de ser atendidas en atención primaria.

Intoxicación voluntaria con disminución del nivel de conciencia o agitación (previa estabilización del paciente).

Toda la información del paciente será recogida en la historia clínica, así como la justificación razonada del tipo de derivación.

Conclusiones

La frecuencia de la conducta suicida en nuestra población obliga a capacitación permanente en la detección y manejo de factores de riesgo y en intervenciones tempranas por parte del personal sanitario no especialista en salud mental.

De acuerdo con lo visto, para limitar el suicidio resultan eficientes, además de la educación, las siguientes acciones: limitar el acceso a métodos, implementar políticas adecuadas de manejo del alcohol, tratar la enfermedad mental subyacente, mejorar el tipo de cobertura y manejo de la información por parte de los medios de comunicación, facilitar el acceso a los servicios de salud que permitan identificar, tratar y seguir adecuadamente a la población de riesgo y por último, mejorar las condiciones de vida de la población general tanto desde el punto de vista económico como relacional.

conflictos de interés

Declaración de conflictos de interés

El autor no posee conflicto de interés ni financiamiento.

Referencia no citada

6.

 

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